الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر :نعم احيانا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكيمن ألم في البطن :لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : لا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا سوى مرة واحدة في حياتي قبل سنتين ونصف تقريبا لازمت فيها الفراش لمدة اسبوعين
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا أن شاء الله
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : ناذرا بمعدل مرة واحدة شهريا
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم خاصة قبل النوم او ذكر العين او الجن والشياطين
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف : حرارة باستمار خاصة في ظهري حتى مع التكييف وناذرا تبرد اطراف يدي
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر ) : لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :لا فقط عند المجهود البدني حتى ولو ذلك المجهود غير قاسي
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : لا
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم في ظهري
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم في اذني فهي احيانا تؤلمني الم شديد وتحمر كثيرا الى تخرج منها حبوب مؤلمة جدا ويخرج منها الدم والقيح والان انا اعالجها بالعسل مع الملح والماء وصفة اخذتها من كتاب الطب النبوي
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء:
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخرنادرا ربما 3 مرات في حياتي
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : ناذرا عادة كلب
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : لا
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس ) : ناذرا فانا لا احلم كثيرا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :لا
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :بمعدل من 5- 11 ساعة
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به :
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلةوالانفراد :لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :لا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :لا فقط حزن وكابة بسبب
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب :لا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:ناذرا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :لا
69- هل تشعر بخوف وفزع :لا فقط بسبب
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم كثيرا
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :كلا على العكس
74- هل تكره أن يلمسك أحد :كلا
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار :كلا
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أنالبعض أو الكل ينوي لك الشر :كلا على العكس فنا دائما افترض حسن النية في الاخرين
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :كلا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :كلا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :كلا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :كلا
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنتمربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصةبالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبةوجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيفنعم:
85- هل تعانين من آلامشديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :نعم الام فضيعة وقاهرة في الظهر والبطن والركبة والفخذين واشعر بان رجلاي قد شلتا
86- هل تعانين من مشاكل فيالرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرجونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :