بين "الغيبوبة" و"الحالة السباتية"
ضحايا الجلطات: عينان مفتوحتان ودماغ مغلق
ساهمت التطورات التي شهدتها الساحة الطبية، بشكل كبير في إنقاذ حياة العديد من البشر الذين يتعرضون لإصابات دماغية حادة. فباستطاعة الأطباء الآن إنقاذ المرضى الذين يعانون من رضات دماغية نتيجة حادث سير في الغالب، أو نقص الأوكسجين كما يحدث بعد الذبحة الصدرية، أو الغرق.
ولكن إذا كان الضرر كبيرا، فسوف يدخل المريض في غيبوبة، وفي هذه الحالة، لا يفتح الشخص المصاب عينيه، ولكنه سيُظهر بعض ردود الفعل الانعكاسية في الأطراف. وبعض هؤلاء يستيقظون من الغيبوبة في غضون يومين، وآخرون يموتون، والبعض الآخر قد يخرجون من حالة الغيبوبة ويبقون غير واعين، ليدخلوا مرحلة تعرف باسم “الحالة السباتية”. وتمثل الحالة السباتية، حتى بالنسبة للخبراء، أمرا محيرا، فهي توضح كيف يصبح المكونان الرئيسيان للشعور منفصلين تماما: فاليقظة تبقى سليمة، ولكن الإدراك الذي يشمل جميع الأفكار والمشاعر، يصبح ملغياً. واليقظة هنا تعني أن المريض في الحالة السباتية يمارس دورة النوم/ الاستيقاظ. وفي بعض الأحيان عندما يبدو المريض يقظا، تنفتح عيناه وفي بعض الأحيان تتحركان بطريقة تائهة، وفي أحيان أخرى يُبقي المريض عينيه مغلقتين ويبدو كأنه نائم، رغم أنه قد يفتحهما ويجول بهما عندما يلمسه أو يتحدث إليها شخص ما.
ويستطيع هؤلاء المرضى عادة، التنفس من دون مساعدة تقنية، كما بإمكانهم القيام بالعديد من الحركات التلقائية مثل: حك الأسنان ببعضها والبلع، والبكاء، والابتسام، ومسك اليد الأخرى، والأنين. وعادة يعجز هؤلاء المرضى عن تثبيت العينين على شيء محدد لفترة طويلة، ولكن في حالات نادرة، قد يتابعون بالعين حركة شيء ما وأن يتفاعلوا بشكل ما مع الصوت العالي.
وهناك مصابون بالحالة السباتية يستعيدون الوعي في غضون شهر من الإصابة الدماغية، ولكن احتمالات العودة تضمحل مع مرور الزمن.
وفي دراسات أجريت في عام 1994 حول الحالة السباتية، خلص الخبراء إلى أن فرصة التماثل للشفاء تقترب من الصفر، إن لم يبد المريض أي إشارة وعي بعد عام من الإصابة، أو بعد 3 -6 أشهر من الإصابة الناجمة عن نقص الأوكسجين، أو أسباب أخرى، وهو ما يسمى “الحالة السباتية الدائمة”.
ودخلت دراسات الحالة السباتية دائرة الضوء في عام ،2005 عندما أثار السياسيون الأمريكيون جدلا حول “تيري شيافو” من ولاية فلوريدا الأمريكية، والتي دخلت في الحالة السباتية منذ عام 499_.
وجاء هذا الجدل إثر خلاف بين والدي المريضة وزوجها حول إمكانية عودتها إلى الحالة الطبيعية، وحكمت المحكمة بالسماح للأطباء بنزع الأنبوب الذي كانت تتغذى بواسطته تيري التي توفيت بعد 13 يوما نتجية إصابتها بالجفاف.
وسلط هذه الجدل الضوء على أهمية تطوير طرق أكثر كفاءة في تحديد ما إذا كان المريض مصابا بحالة سباتية دائمة أم لا.
وقد أجرى العلماء مؤخرا دراسة على صور التصوير الدماغي لتحديد مؤشرات الوعي التي قد تكون مخفية لدى المرضى المصابين غير القادرين على الاستجابة.
فإذا ما تمكن العلماء من تطوير وسيلة تتيح قياس مستوى الإدراك الواعي، فسوف يتمكنون من التمييز بين مختلف حالات الإصابة الدماغية، وتحديد المرضى الذين لديهم فرصة للشفاء، وأولئك الذين يواجهون مصيرا بائسا.
صعوبة التشخيص
تظهر العلامات الأولى لاستعادة الوعي عند المرضى الذين يخرجون من الحالة السباتية، في حدها الأدنى وبشكل تدريجي.
فقد يبدأ المريض في القيام بحركات إرادية غير انعكاسية ولكنه يظل غير قادر على توصيل المشاعر والأفكار. ولتصنيف مثل هذه الحالات، ابتكر الخبراء تصنيفاً إكلينيكيا أسموه “حالة الحد الأدنى للوعي”.
وعلى غرار الحالة السباتية، قد تمثل الفئة الجديدة حالة انتقالية باتجاه استعادة الوعي الكامل، أو قد تكون مزمنة أو بالأحرى دائمة.
ولكن هناك فارقا مهما وهو أن مرضى حالة الحد الأدنى للوعي لديهم فرصة الشفاء، ومثال على ذلك “تيري ويليز” من ولاية أركنساس الأمريكية، الذي دخل في هذه الحالة في عام 1984 إثر حادث مروري، ومن ثم بدأ يتكلم من جديد في عام 2003 كما استعاد ويليز القدرة على تحريك أطرافه، رغم أنه لايستطيع المشي، ولا يزال بحاجة إلى رعاية على مدار الساعة.
والواقع ان تحديد الفارق بين “الحالة السباتية” و”حالة الحد الأدنى للوعي” يشكل تحدياً كبيراً ويحتاج إلى إجراء العديد من التجارب من قبل أطباء متمرسين لديهم خبرة مع هذه الحالات. فالأطباء الإكلينيكيون يطلقون أحكامهم استنادا إلى المؤشرات السلوكية للوعي.
وبالعودة إلى تسعينات القرن العشرين، فقد كشفت الدراسات التي أجراها كل من نانسي تشايلدز من مركز إعادة التأهيل والرعاية الصحية، في مدينة أوستن بولاية تكساس الأمريكية، وكيث أندروز في المستشفى الملكي للإعاقة العصبية في لندن، أن أكثر من ثلث المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالحالة السباتية، أظهروا في الحقيقة، بعض مؤشرات الوعي عندما خضعوا لاختبارات دقيقة.
وعليه، وللحصول على تشخيص أكثر دقة، يحتاج الأطباء إلى تطبيق اختبارات إكلينيكية موحدة لسبر ردود فعل المريض من خلال مجموعة كبيرة من المحفزات الصوتية والبصرية والحسية.
وتشمل هذه الاختبارات، “مقياس الخروج من الغيبوبة” الذي طوره جوزيف جياسينو في معهد “جي إف كيه جونسون لإعادة التأهيل” في إيدسون بولاية نيوجيرسي الأمريكية، و”أسلوب إعادة التأهيل للتقييم الحسي” الذي طورته هيلين جيل ثاويتس في المستشفى الملكي للإعاقات العصبية.
ولا أحد يشك في الدقة التشخيصية لهذين الاختبارين، ولكنهما يستغرقان وقتا أطول مما يستغرقه الاختبار العصبي التقليدي، أو اختبار بسيط أخر يسمى “مقياس جلاسكو للغيبوبة”.
بيد أن الإحساس الواعي تجربة ذاتية من الصعب قياسها لدى كائن آخر، ولذلك فإن أفضل اختبارات القياس قد تفشل في رصد مؤشرات الوعي عند المرضى غير المستجيبين الذين يعانون من إصابة دماغية حادة.
لقد بذل الباحثون على مدى العقد الماضي، جهودا كبيرة من أجل إيجاد اختبار موضوعي يُمكّن من تأكيد أو دحض التشخيص الإكلينيكي للحالة السباتية. فالتصوير البنيوي للدماغ، والذي يستند إلى تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي أو المسح الشعاعي للدماغ بواسطة الكمبيوتر، يمكن أن يساعد الأطباء في تقدير حجم الإصابة الدماغية، ولكن هذه الأساليب لا تستطيع رصد مؤشرات الإدراك.
ومع ذلك، أشارت الدراسات الحديثة إلى أن صور الرنين المغناطيسي للدماغ قد تساعد الأطباء في توقع ما إذا كان المريض سيخرج من الحالة السباتية أم لا.
فعلى سبيل المثال، تكون فرصة شفاء المرضى أقل عندما تكون إصابتهم مرتبطة بساق الدماغ أو منطقة “الجسم الجاسئ” (مجموعة من الأنسجة تربط بين نصفي المخ).
وإضافة إلى ذلك، ساهمت الأبحاث التي اعتمدت على تقنية تسمى “التصوير بالرنين المغناطيسي المتشعث” والتي تسبر أغوار المادة البيضاء في الدماغ (النتوءات العصبية التي تنقل النبضات العصبية)، في تعزيز فهم الآليات التي تكمن وراء الخروج من الحالة السباتية.
فعلى سبيل المثال، استخدم فريق بقيادة نيكولاس شيف من جامعة كورنيل، تقنية “التصوير بالرنين المغناطيسي المتشعث” لمراقبة نمو النتوءات العصبية من جديد في دماغ “ويليس”، المريض الذي خرج من “حالة الحد الأدنى للوعي” بعد 19 عاما من السكون.
وهناك أسلوب واسع الانتشار يسمى “التخطيط الكهربائي للدماغ”، ولا يمكن أن تكشف نتائج هذا الأسلوب حالة اليقظة عند المريض لأن النشاط الكهربائي يتباطأ خلال مرحلة النوم الخالي من الأحلام. فبالنسبة لمرضى الغيبوبة، تستطيع هذه الأداة أن تؤكد صحة التشخيص الإكلينيكي للموت الدماغي، ولا يمكن الاعتماد على التخطيط الكهربائي لقياس التغيرات في الوعي. أما بالنسبة لمرضى الحالة السباتية، لا يستطيع هذا النظام تأكيد التشخيص أو حتى التنبؤ بفرص التماثل للشفاء.
ولعل أفضل الطرق الواعدة لدراسة الحالة السباتية هي “التصوير العصبي الوظيفي”، لقد أظهرت الأبحاث التي تعتمد على التصوير الطبقي بواسطة البوزيترونات، أن النشاط الاستقلابي للدماغ الذي تم قياسه من خلال استهلاكه للجلوكوز، ينخفض خلال الحالة السباتية.
وقد أجريت تلك الدراسات لأول مرة في أواخر ثمانينات القرن الماضي من قبل فريق بقيادة فريد بلوم في “كورنيل”، ولاحقا من قبل فرق أوروبية.
ولكن بعض المرضى الذين يخرجون من الحالة السباتية، يفعلون ذلك من دون حدوث أية تغييرات ملحوظة في النشاط الاستقلابي للدماغ، كما ورد في تقرير صادر عن مختبر الأبحاث في جامعة ليج البلجيكية في أواخر التسعينات.
وعلاوة على ذلك، لاحظ العلماء أن بعض المتطوعين الأصحاء الذين يتمتعون بوعي تام، يشهدون معدلات استقلابية موحدة في الدماغ، مقارنة بتلك التي لدى مرضى الحالة السباتية.
وأفاد الدكتور شيف بأن بعض هؤلاء المرضى يشهدون معدلات استقلابية في الدماغ قريبة من الطبيعية، مما يعني أن قياس إجمالي معدلات استهلاك الطاقة في الدماغ لا يقدم مؤشراً لمستوى الوعي الذي يتمتع به الشخص المعني.
وتمكن فريق جامعة “ليج” من تحديد مناطق دماغية يبدو أنها تلعب دوراً مهما في نمو الوعي. ولدى مقارنة مرضى الحالة السباتية مع مجموعة كبيرة من المتطوعين الأصحاء، اكتشف الفريق غياب النشاط الاستقلابي في شبكة واسعة من المناطق في الفصين الجبهي والصدغي للدماغ، والمرتبطة بالمعالجة الإدراكية للمعلومات الحسية.
وأظهر الفريق أن الوعي مرتبط أيضا بما يسمى الحوار المتبادل أو الاتصال الوظيفي في هذه الشبكة الجبهية الصدغية، وكذلك في المراكز الدماغية الأعمق، وبشكل خاص السرير البصري، والارتباطات الطويلة بين الفصوص الدماغية لدى مرضى الحالة السباتية، وكذلك الارتباطات بين الفصوص والسرير البصري، بدت مشوشة. وعلاوة على ذلك، تبين أن الخروج من الحالة السباتية يأتي بالتوازي مع استعادة نشاط الشبكة الجبهية الصدغية وارتباطاتها.
ولسوء الحظ، تبين أن المرضى المصابين بحالة الحد الأدنى من الوعي، يعانون من خلل دماغي مشابه. فوفقا لقياسات اختبار التصوير الطبقي بانبعاث البوزيترونات، لا يوجد فرق بين الحالة السباتية وحالة الحد الأدنى من الوعي عندما يكون المريض في حالة راحة. ولكن كشفت هذه التقنية عن اختلافات لدى تحليل التغيّرات التي تحدث في وظيفة الدماغ بفعل محفزات خارجية مثل الألم، والكلام.
وقام الفريق الأوروبي بدراسة آلية إدراك الألم عن طريق تحفيز اليد كهربائيا واستخدام تقنية التصوير بالبوزيترونات لمراقبة تدفق الدم في الدماغ، الذي يمثل مؤشرا آخر لقياس النشاط العصبي.
وكشفت النتائج عن وجود نشاط في ساق الدماغ والسرير البصري والقشرة الحسية البدنية الرئيسية التي تستقبل المعلومات الحسية من الأعصاب الطرفية، لدى مرضى الحالة السباتية والمتطوعين الأصحاء في مجموعة القياس.
أما بقية الدماغ عند مرضى الحالة السباتية، فقد فشلت في الاستجابة. وعليه، تم عزل المنطقة الصغيرة، التي أظهرت نشاطا (القشرة الحسية البدنية الرئيسية) ومن ثم تم فك ارتباطها مع بقية الدماغ، وتحديدا مع الشبكات التي يعتقد أنها تلعب دورا مهما في الإدراك الواعي للألم.
وقدمت دراسات التصوير الدماغي بالبوزيترونات نماذج مشابهة أثناء مخاطبة مرضى الحالة السباتية. وبالنسبة للتحفيز الحسي البدني، كان النشاط منحصرا في المراكز الدماغية المنخفضة أو بالأحرى القشرات الدماغية السمعية، في حين أن المناطق الأعلى فشلت في الاستجابة وظلت منفصلة وظيفيا.
وقد اعتبر هذا المستوى من النشاط الدماغي غير كاف لتحقيق الوعي السمعي.
أما لدى مرضى حالة الحد الأدنى من الوعي، فقد تمكن التحفيز السمعي في المراتب العليا من تحقيق النشاط الدماغي الذي يفتقر إليه عادة مرضى الحالة السباتية.
وكان الباحث شيف أول من استخدم تقنية “التصوير الرنيني المغناطيسي الوظيفي” مع مرضى حالة الحد الأدنى من الوعي، وتبين له أن الشبكات اللغوية لدى هؤلاء قد نشطت خلال سرد لأحداث قصة شخصية بصوت مألوف بالنسبة لهم.
وعندما عرض التسجيل مرة أخرى، لم تحدث أية استجابة مشابهة، بعكس ما حدث لدى المتطوعين الأصحاء في مجموعة القياس.
وفي عام ،2004 وجد العلماء أن التحفيز السمعي إلى جانب المؤثرات العاطفية (رضيع يبكي أو نطق اسم المريض ذاته) تثير نشاطاً أوسع مقارنة بالنشاط الذي تولده أصوات لا معنى لها، لدى مرضى حالة الحد الأدنى من الوعي.
وقد أشارت تلك النتائج إلى أن المحتوى يتسم بأهمية كبرى بالنسبة لهؤلاء المرضى، ولكن لتطوير هذا الأسلوب إلى أداة تشخيصية، ينبغي على العلماء إثبات أن التحفيز السمعي المعقد لا ينّشط أبداً الشبكات العصبية الواسعة لدى مرضى الحالة السباتية.
وواجهت هذه الفرضية أشد اختبار لها في العام الماضي، عندما قام فريق بقيادة أندريان أوين من جامعة كامبريدج بالتعاون مع الباحثة ميلاني بولي من جامعة ليج، بدراسة حالة شابة في الثالثة والعشرين من العمر كانت تعاني من إصابة رضية في الفص الدماغي الجبهي جراء حادث مروري، وبقيت الشابة في غيبوبة لأكثر من أسبوع ومن ثم تطور الأمر إلى حالة سباتية، وبشكل تلقائي فتحت عينيها ولكنها لم تستجب أبدا لأية أوامر لفظية أو غير لفظية.
وبعد خمسة أشهر من الحادث، أجرى أوين وزملاؤه دراسة على دماغ المرأة باستخدام تقنية التصوير الرنيني المغناطيسي الوظيفي.
وخلال عملية المسح قام الخبراء بتشغيل تسجيل لبعض العبارات بينها على سبيل المثال: “يوجد حليب وسكر في قهوته”، إلى جانب نغمات تماثل النبرات الصوتية لتلك العبارات.
وتبين للخبراء أن العبارات اللفظية أثارت نشاطا في التلافيف الجبهية العليا والوسطى المسؤولة عن فهم الكلام ومعنى الكلمات، وقد ظهرت نفس النتائج لدى الأشخاص الأصحاء.
وقد تشير هذه النتائج إلى احتمال امتلاك المريضة عملية لغوية واعية، فقد كشفت دراسة شملت أصحاء أن هذه العملية قد تحدث أثناء النوم أو حتى تحت التخدير العام.
ولتوضيح ما إذا كانت المريضة تستجيب بشكل واعٍ للغة، أجرى الباحثون دراسة ثانية طلبوا خلالها من المريضة تنفيذ مهام تصورية ذهنية.
وعندما طلب منها أن تتخيل نفسها وهي تلعب التنس أظهرت صور المسح الرنيني المغناطيسي الوظيفي نشاطا في المنطقة الحركية الثانوية من دماغها، تماما مثلما حدث لدى المتطوعين الأصحاء في مجموعة القياس.
وعندما طلب منها أن تتخيل نفسها وهي تتجول عبر غرف منزلها، أظهرت الصور نشاطا للشبكة الدماغية المرتبطة بالملاحة المكانية والتي تضم القشرة الحركية الثانوية، والفص الجداري وقرن آمون، وكذلك حدث لدى أفراد مجموعة القياس. وبالرغم من التشخيص الإكلينيكي الذي يفيد بأن المريضة تعاني من الحالة السباتية، إلا أنها كانت تفهم المهام وتنفذها، وبالتالي لا بد من أنها كانت واعية.
وأول قضية أثارتها هذه النتائج المذهلة هي معرفة ما إذا كان قد تم تشخيص المريضة خطأ، ورغم التأكيدات المتكررة من قبل الخبراء على أنها كانت تعاني من الحالة السباتية في الفترة التي أجريت فيها الدراسة، إلا أن الاختبارات كشفت أنها تستطيع التركيز على الأشياء لفترة قصيرة. وقد تمت ملاحظة هذا الأمر عند مرضى الحالة السباتية، ولكن ذلك لا يمثل قاعدة سائدة، بل يمكن أن يحث الأطباء على البحث عن مؤشرات أخرى للوعي.
وخلال اختبار آخر بعد مضي نحو ستة أشهر على الدراسة، تمكنت المريضة من تثبيت عينيها على شيء محدد لفترة طويلة نسبيا تجاوزت خمس ثوان، كما تمكنت من متابعة صورتها المرآوية.
ويمثل هذان المؤشران إعلاناً للانتقال إلى مرحلة الحد الأدنى من الوعي، وبالفعل تتمتع المريضة في الوقت الراهن، بحد أدنى من الوعي، وفي بعض الأحيان تطيع الأوامر، ولكنها غير قادرة على التواصل.
ونظراً لصغر عمرها، كان الخبراء يعلمون منذ البداية أن فرصة المريضة في التماثل للشفاء لم تكن معدومة، بل تصل إلى 20%، ولذلك فإن نتائج الدراسة لا يجب أن تترجم كدليل على تمتع مرضى الحالة السباتية بالوعي.
والواقع ان الخبراء لم يصادفوا أية مؤشرات وعي مشابهة في صور الرنين المغناطيسي الخاصة بأكثر من 60 مريض حالة سباتية خضعوا للدراسة في جامعة ليج. والتفسير الأكثر ترجيحا هو أن المريضة صاحبة الثلاثة وعشرين عاما كانت قد بدأت سلفا مرحلة الحد الأدنى من الوعي خلال فترة التجربة.
وفي دراسة أجراها مؤخرا الدكتور “دي هايبو” وزملاؤه في جامعة زيجيان في الصين، تم التأكيد على أن نشاط المناطق الدماغية العليا خلال اختبارات التصوير الرنيني المغناطيسي الوظيفي يمكن أن يشير إلى الانتقال إلى حالة الحد الأدنى من الوعي.
وهذه النتائج تؤكد على أن تأكيد وجود الوعي مسألة غاية في الصعوبة. لقد تعلم الخبراء الكثير من خلال تقنيات التصوير التي تقيس النشاط العصبي لدى المرضى الذين يعانون من إصابات دماغية، ولكن لا تزال هناك حاجة إلى المزيد من الأبحاث قبل أن يتمكن العلماء من استخدام التصوير العصبي الوظيفي لتأكيد تشخيص الحالة السباتية، وفي غضون ذلك، ينبغي على الأطباء مواصلة الاعتماد على الاختبارات الإكلينيكية المعمقة من أجل اتخاذ القرارات العلاجية الصعبة.
المصدر : مجلة الصحة والطب .
&( ضحايا الجلطات: عينان مفتوحتان ودماغ مغلق )&
