01- العمر :
02- ذكر أم أنثى :
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ،مطلق ) :
05- العمل :
07- هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :نعم
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا ولكن أجاهد نفسي على ذلك منذ سنوات وإلى الآن لم أفلح مع العلم أني أحفظه كاملا ولله الحمد
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : لا
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : لا ادري
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :
16- في أيوقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :
17- متى تشتد هذه الحالة منأيام الأسبوع : لا يوجد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : عادي
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكيمن ألم في البطن :لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعد ): لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : لا
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نااادر
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف : برودة
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : جدا جدا
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : حبوب حمراء في الوجه والصدر والظهر بين الفينة والاخرى
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : لا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر : حصلت مرتين تقريبا كان احدا يوقظني للصلاة
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم قطط
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : جدا جدا
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :جدا جدا
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس ) : بعض الاحيان
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :لا
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :9 فاكثر
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به :
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : لسبب تافه
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلةوالانفراد :لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :بعض الاحيان
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : بعض الاحيان
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب :لا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :لا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً :لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :لا
69- هل تشعر بخوف وفزع :لا
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :لا
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار :اذا اشتد الامر لكن افزع الى الصلاة ثم ارتاح
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أنالبعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :لا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :من البيت بعض الاحيان
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :حصلت مرتين تقريبا فقط
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنتمربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :دائما ما تاتي المشاكل في هذا الوقت
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :اذا اشتد الامر
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :ليس الى هذا الحد
حالة خاصةبالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبةوجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم جدا جدا جدا
85- هل تعانين من آلامشديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :لا
86- هل تعانين من مشاكل فيالرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرجونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : بعض الاحيان
أسئلةمتميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثمتجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هليوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفةبتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أومكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد فيغرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هيالأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ،الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : لا يوجد
أعاني من مشاكل زوجية لا حصر لها واخشى أن تؤدي للطلاق مع أن الأسباب تافهة للغاية ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
