الشخصية
01- العمر28 : سنه
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية : عزباء
05- العمل :لايوجد لدي عمل
الحالةالدينية
07- هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :نعم محافظه حتى لو كنت نايمه بعد ماصحى اقضي مافتني
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : أحيانا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : شرود مستمر في الصلاة وعند سماع القران
الزمانوالمكان
14- متى بدأت هذه الحالة:لم اعرف تمام متى
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران :
16- في أيوقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء:
17- متى تشتد هذه الحالة منأيام الأسبوع :
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :لا ضيق وأحس بان الوقت طويل وممل
الحالة الجسدية عنداليقظة
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر :لا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : أحيانا
21- هل تشتكيمن ألم في البطن :أحيانا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :أحيانا
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة(لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم في رجلي
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف :نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر 
لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب:لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا:نعم
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة:لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :نعم حبوب على وجهي وعلى صدري او بقع حمراء على فخضي
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : :صداع دايم وشديد الم في عيوني وحرارة
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عندالنوم
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر :نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم ثعابين برص او وزغه
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر:أيام الدراسة نعم ألان لا استيقظ لصلاة الفجر إذا كنت نايمه وساءت حالتي في أخر أيام الدراسة فلم أتخرج إلي قريبا بسبب ماانا فيه من ضيق وتعب وكسل
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس):نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق):نعم
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم:نعم 12او أكثر
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :نعم
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به :نعمابن عميكنت أتمنى زواج منه لكن أمه لا تريدني او هو يحب الحرام لا يريد الحلالدايما أره يبكي ويريد أن أسماحه
الحالةالنفسية
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
61- هل تحب العزلةوالانفراد: نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً :لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : نعم
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم ولكن مجرد فكره او أحس بان هذا الشي عابر غير مهم
العلاقاتالاجتماعية
76- هل تظن أنالبعض أو الكل ينوي لك الشر:البعض
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :المجتمع
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :المدرسة سابقا:
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنتمربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصةبالنساء
84- هل تجدين صعوبةوجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف):نعم او لا أقوم بأي شي في المنزل
85- هل تعانين من آلامشديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :اضطراب في مواعيد الدورةالشهرية
86- هل تعانين من مشاكل فيالرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض: لا
87- هل تعانين من حرجونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلةمتميزة
88- هل تأكل كثير ومن ثمتجوع بسرعـة : لاأكل كثير ولكن ممتلئة الجسم من غير داعي
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هليوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفةبتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : :لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أومكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد فيغرفتك صور أشخاص أو حيوانات : نعمأشخاص
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هيالأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ،الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : لم أحس بأي شي غير الخوف
خاص عند سماع الرقيةالشرعية
عند سماعالرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف :لا
101- خفقان :نعم
102- تنميل :لا
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد:نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقلعلى الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :لا
117- عرق :نعم
118- برودة في الأطراف :نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة فيالرأس: لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم(:لا
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :من بداية العلاج وأنا مريضه لم أشفى غير اليوم من الم في الحلق وسعال شديد لدرجه تغيير في صوتي غريب وخروج بلغم الله يكرمك مع دم
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن السحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى :
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماءوالزيت
126- خف عنك المرض أو زاد :لا اعلم
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :
128- ظهر مرض آخر، وأين :
129- لم يتغير شيء :نعم لم يتغير شي في حياتي
أنا عمري 28 سنه بدأت قصتي بخطبة ولد عمي ورفضت وذلك بسبب صغر سني ثم ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
