1. كم مضى من عمرك ؟
15
2. هل أنت متزوج /متزوجه وكم عندك من الأولاد ؟
لا
3. هل أنت من النوع العاطفي جداً ؟
لا
4. هل أنت من النوع الحساس جداً ؟
لا
5. هل تشتكي من صداع ؟
لا
6. هل تشتكي من تساقط في شعر الرأس ؟
لا
7. هل تشتكي من آلام في المعدة ؟ أوصفه لنا .
لا
8. هل تشتكي من آلام متنقلة في البطن والخواصر ؟ أوصفه لنا .
لا
9. هل تشتكي من إمساك شديد لعدة أيام ؟
لا
10.هل تشتكي من عدم أتزان في المشي ؟
مرات
11. هل تشتكي من طنين في الأذن ؟
لا
12. هل تشتكي من سماع أصوات أو رؤية خيالات أحياناً ؟
نعم
13. هل تشتكي من انتفاخات ورياح وغازات في البطن ؟
14. هل تشتكي من خوف بدون سبب في بعض الأحيان ؟
نعم
15. هل تشتكي من وخزات جهة القلب وتسارع في دقات القلب ؟
نعم
16. هل تحب أن تبقى صامتاً ولا تحب الكلام في كثير من الأحيان ؟
نعم
17. هل تشعر بقلة تركيز ونسيان ؟
نعم
18. هل تحب الجلوس لوحدك كثيراً ؟
نعم
19. هل أنت من النوع الخجول جداً ؟
ليس جدا
20. هل تشعر بقلة ثقة في الناس وكره لهم .
نعم
21. هل تشعر بتأنيب الضمير في كثير من الأحيان ؟
نعم
22. هل تشعر بقلل وقلة نوم ؟
نعم
23. هل تتضايق من الأماكن المغلقة كثيراً ؟
لا
24. هل تشعر في كتمة في الصدر تصل لدرجة الاختناق ؟
لا
25. هل تتضايق من الضوء القوي ؟
نعم
26. هل تشعر بالحزن دائماً وأحياناً تشعر بميل للبكاء ؟
نعم
27. هل تشعر بانسداد شهية وقلة أكل ؟
نعم
28. هل تشعرين بنبض في منطقة السرة وما حولها ( شيء بحجم البيضة أو أصغر
يضرب في البطن مثل دقات القلب وأشد ) ؟
لا
29. هل تشعر بخدر في الجسم عند الاستيقاظ من النوم ؟
لا
30. هل تتضايق من الصوت المرتفع وتحديداً صراخ الأطفال ؟
نعم
31. كم معالج قرأ عليك وماذا شخصوا الحالة ؟
لا يوجد
32. هل طبقت برنامجاً علاجياً وكم استمريت عليه
لايوجد
35. هل تشتكين من افرازات مهبليه
نعم
36. كم وزنك تقريبا
39